Base de données FREGATFormulaire d'opposition

J’exerce mon droit d’opposition à la réutilisation de mes données de santé recueillies dans le cadre du protocole FREGAT pour le(s) projet(s) de recherches scientifiques suivant :

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Je sousigné(e)

Hôpital dans lequel j’ai accepté de participer à l’étude FREGAT :

Numéro d’identification personnel ou identifiant permanent du patient (IPP) :

Il se trouve sur les comptes rendus écrits d'hospitalisation ou de consultation. Il est composé de 8 chiffres. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez-vous rapprocher de l'établissement dans lequel vous avez été admis.